Anatomia zaniechania

15 września 2024 roku, około godziny 10:35, zaczął się proces przebicia ziemnej zapory zbiornika w Stroniu Śląskim. Woda ruszyła w dół doliny — przez centrum Stronia, Lądek-Zdrój, Radochów, Trzebieszowice, Ołdrzychowice, Żelazno, Krosnowice, Kłodzko i Bardo.

Do tego momentu sytuacja w powiecie kłodzkim była trudna, ale w miarę przewidywalna. To nie była pierwsza powódź w tych górach. Przebicie zapory zmieniło charakter zdarzenia.

Jedno z popularnych wyjaśnień polskiej polityki mówi, że system produkuje pewne wyniki niezależnie od charakteru ludzi, którzy się w nim poruszają.¹ To prawda i jest to użyteczne narzędzie myślenia. Ma też jednak swoją ciemną stronę: wyjaśnienie systemowe potrafi wytłumaczyć absolutnie wszystko, a wtedy nikt już za nic nie odpowiada.

Sprawdźmy więc to narzędzie na konkretnym zdarzeniu — takim, w którym ludzie zginęli i stracili domy. Bo jeśli gdzieś to rozróżnienie ma znaczenie, to właśnie tutaj.

Rozdział pierwszyNajpierw to, co zadziałało

Zaczynam od tego celowo, bo prawie nikt tego nie mówi, a bez tego cała reszta jest nie do zrozumienia.

Część zabezpieczeń zadziałała i policzalnie ograniczyła szkody.

W Kotlinie Kłodzkiej, w ramach Projektu Ochrony Przeciwpowodziowej w Dorzeczu Odry i Wisły współfinansowanego przez Bank Światowy, zbudowano cztery tak zwane suche zbiorniki. „Suchy” znaczy, że normalnie stoi pusty, a rzeka płynie przez niego swoim korytem — napełnia się dopiero przy wezbraniu i wtedy spłaszcza falę.

Zbiorniki w Roztokach, Boboszowie, Krosnowicach i Szalejowie Górnym oddano do użytku w latach 2021–2023. Kosztowały łącznie około pół miliarda złotych. We wrześniu 2024 zgromadziły razem blisko 15 milionów metrów sześciennych wody. Według Wód Polskich sam zbiornik Roztoki na Goworówce, oddany w 2021 roku, zatrzymał ponad 2,5 miliona metrów sześciennych i bezpośrednio ochronił około 1200 osób.

Dalej w dole rzeki zadziałała inwestycja jeszcze większa. Zbiornik Racibórz Dolny mieści 180 milionów metrów sześciennych i spłaszcza falę idącą Odrą na Wrocław; przebudowany Wrocławski Węzeł Wodny przepuszcza o kilkaset metrów sześciennych na sekundę więcej niż w 1997 roku. Wrocław nie powtórzył scenariusza sprzed dwudziestu siedmiu lat.

To jest dowód, że zapobieganie działa i że da się je wycenić. Bez tego dowodu cała dyskusja o prewencji jest tylko wymianą przeczuć.

Jest w tym jednak haczyk, który wraca w każdej sprawie tego typu: wszystkie te obiekty powstały po katastrofie z 1997 roku. Racibórz Dolny oddano w 2020, czyli dwadzieścia trzy lata po powodzi, która go uzasadniła. Zbiorniki kłodzkie — dwadzieścia cztery do dwudziestu sześciu lat po. Polska buduje zabezpieczenia. Robi to z opóźnieniem mniej więcej jednej katastrofy.

Rozdział drugiPrewencja, która nie powstała — i kto ją zablokował

Tu robi się niewygodnie, bo odpowiedź nie pasuje do żadnej z gotowych narracji.

W 2019 roku Wody Polskie przygotowały dokument „Analiza zwiększenia retencji powodziowej w Kotlinie Kłodzkiej” z dwoma wariantami dalszej rozbudowy zabezpieczeń. Mieszkańcy zapoznali się z dokumentami i zaprotestowali. W maju 2019 odbyło się spotkanie z przedstawicielami misji Banku Światowego, Wód Polskich i Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu, w którym uczestniczyło kilkuset mieszkańców.

Protest okazał się skuteczny. Wiceprezes Wód Polskich poinformował na miejscu, że instytucja wstrzymuje prace nad dotychczasową analizą.

Kto stał po stronie protestujących. Na spotkaniu obecna była Anna Zalewska, wówczas minister edukacji z ramienia PiS. Protesty wspierała też interpelacją poselską Monika Wielichowska z PO, zarzucając Wodom Polskim wyrzucanie publicznych pieniędzy w błoto.

Po powodzi obie strony odcinały się od tej historii i przerzucały odpowiedzialnością — Zalewska opublikowała oświadczenie, że zawsze wspierała inwestycje przeciwpowodziowe w Kotlinie Kłodzkiej.

I rzecz, której nie wolno pominąć, bo inaczej byłoby to nieuczciwe. Argumenty protestujących nie były wyłącznie w stylu „byle nie u mnie”. Dotyczyły wysiedleń, zalania dolin i zniszczenia krajobrazu kulturowego. Część osób, które w 2019 roku przewodziły protestom, po powodzi nie zmieniła zdania — uważają, że planowane wtedy zbiorniki i tak by nie uratowały mieszkańców, a kosztem byłyby realne ludzkie przeprowadzki.

Czy mieli rację merytorycznie? Tego nie wiemy i nie da się tego sprawdzić, bo zbiorników nie zbudowano. To jest kontrfaktyczne — scenariusz, który się nie wydarzył, więc nie ma z czym porównać.

Rozdział trzeciZaniechania, które nie kosztowały nic

Powyżej opisane sprawy da się bronić. Sprawy poniżej — nie bardzo.

To jest kategoria, w której argument systemowy przestaje działać, bo mowa o czynnościach, których koszt wynosił zero złotych albo bardzo blisko zera.

Do tego dochodzą ustalenia o charakterze bardziej ogólnym, ale również konkretne. Wojewoda dolnośląski nie zaktualizował Wojewódzkiego Planu Zarządzania Kryzysowego i nie ogłosił pogotowia ani alarmu przeciwpowodziowego na zagrożonych obszarach. W powiecie kłodzkim nie prowadzono żadnych ćwiczeń, szkoleń ani treningów z zarządzania kryzysowego i nie utrzymywano wyposażenia magazynu przeciwpowodziowego, choć istniał taki obowiązek. Powiat nyski nie miał aktualnego planu zarządzania kryzysowego obejmującego ewakuację.

Ostrzeżenia meteorologiczne były. Oficjalne sygnały płynęły również ze strony czeskiej.

Rozdział czwartyCo wyszło dobrze — i dlaczego to nie jest pocieszające

NIK oceniła pozytywnie jedną rzecz: pomoc udzielaną po katastrofie. Skontrolowane podmioty prawidłowo i bez większych zakłóceń udzielały wsparcia poszkodowanym oraz sprawnie pozyskiwały i wydatkowały środki. Wojewoda dolnośląski w samym 2024 roku wydał na przeciwdziałanie i usuwanie skutków ponad 610 milionów złotych. Ministerstwo Finansów zabezpieczyło na usuwanie skutków klęsk żywiołowych 2 miliardy złotych. Straty w samym Stroniu Śląskim wiceburmistrz szacował na miliard.

Zestawmy to z kosztem zapobiegania, pamiętając, że to nie są liczby idealnie porównywalne — różne zakresy, różne lata, różny stopień dokładności. Ale rząd wielkości mówi wystarczająco dużo.

Państwo, które nie potrafi zorganizować łączności radiowej na zbiorniku, potrafi w ciągu kilku dni uruchomić miliardy na pomoc. To nie jest przypadek ani złośliwość losu. To jest dokładnie ta asymetria, o której była mowa wcześniej: reagowanie jest widoczne, mierzalne i nagradzane, a uprzedzanie jest niewidoczne nawet wtedy, gdy się uda.

Kiedy prewencja działa, nic się nie dzieje. A „nic się nie stało” nie jest sukcesem, który da się pokazać w telewizji.

Rozdział piątyRozdzielenie

Teraz najważniejsza część. Te same zdarzenia, poukładane w trzy kategorie — z jasną zasadą przypisania.

Zasada, która je rozdziela

Do trzeciej kategorii trafia wszystko, co przechodzi trzy testy jednocześnie:

1. Czy informacja była dostępna w tamtym momencie? Nie „czy dało się przewidzieć wszystko”, tylko czy konkretny sygnał dotarł. Tutaj docierał — prognozy, ostrzeżenia z Czech, doniesienia o zaporze.
2. Czy istniała procedura i czy było wiadomo, czyj podpis ma być pod nią? Obowiązek ogłoszenia alarmu przez wojewodę i obowiązek prowadzenia magazynu przeciwpowodziowego przez powiat są zapisane w przepisach. To nie jest kwestia inicjatywy.
3. Czy koszt działania był niski? Telefon, podpis, serwis urządzenia.

Trzy razy tak oznacza, że to nie jest system. Systemem tłumaczy się rzeczy, których wykonanie wymagało pieniędzy, których nie było, albo decyzji, do której nikt nie miał mandatu. Nie tłumaczy się nim nieodebranego telefonu.

Rozdział szóstyCzego rozstrzygnąć się nie da

Uczciwość wymaga wypisania również tego — i to jest lista dłuższa, niż byśmy chcieli.

Dlaczego pękła zapora. Nie wiadomo. Sprawę bada prokuratura i do dziś nie została w pełni wyjaśniona. W grę wchodzi kilka możliwości: wada konstrukcyjna, stan techniczny obiektu, sposób gospodarowania wodą na zbiorniku, sam rozmiar opadu przekraczający parametry projektowe — albo kombinacja tych rzeczy. Dopóki nie ma ustaleń, każde zdanie zaczynające się od „zapora pękła, bo…” jest zgadywaniem.

Ile osób uratowałby alarm ogłoszony wcześniej. Nie da się policzyć. To pytanie o świat, który nie zaistniał. Można powiedzieć, że ostrzeżenie zwiększa szanse — nie można powiedzieć, że uratowałoby konkretne osoby.

Czy zablokowane w 2019 zbiorniki zmieniłyby przebieg powodzi. Również nie. Wiemy, że cztery zbudowane zbiorniki zatrzymały około 15 milionów metrów sześciennych. Nie wiemy, co zrobiłyby te niezbudowane, bo ich parametry nigdy nie zostały doprowadzone do wersji finalnej.

Dlaczego konkretni urzędnicy nie zrobili tego, co mieli zrobić. To jest pytanie o motyw — i obowiązuje tu dokładnie ta sama zasada co poprzednio. Czy ktoś był przeciążony, źle poinformowany, niekompetentny, przestraszony odpowiedzialnością za ogłoszenie alarmu, który mógłby się okazać zbędny — tego nie wie nikt poza nim. Możemy ustalić, czego nie zrobił. Nie ustalimy, co miał w głowie.

I rzecz formalna, o której warto pamiętać. Raport NIK to ustalenia organu kontrolnego, a nie wyrok. Osoby, których dotyczy, mają prawo zgłaszać zastrzeżenia i je zgłaszają. Ustalenie „nie zapewnił odpowiedniego poziomu zarządzania kryzysowego” nie jest tym samym co skazanie za przestępstwo i nie należy tych rzeczy mylić — to ten sam błąd, co traktowanie aktu oskarżenia jak wyroku.²

Rozdział siódmyCo się zmieniło i czego to nie rozstrzyga

Po powodzi przepisy zmieniono. Od początku 2025 roku obowiązuje ustawa o ochronie ludności i obronie cywilnej. Nowelizacja z 29 maja 2026 roku zmienia system planowania: jeden plan zarządzania kryzysowego ma zostać zastąpiony planem zarządzania ryzykiem oraz planem reagowania kryzysowego. NIK rozpoczęła kolejną kontrolę, tym razem dotyczącą odbudowy.

To jest realny postęp i warto to odnotować. Warto też odnotować, czego nie rozstrzyga.

Zmiana przepisu zmienia treść dokumentu. Nie naprawia sama z siebie stacji pomiarowej, nie włącza łączności radiowej i nie sprawia, że ktoś ogłosi alarm, gdy będzie się wahał. NIK stwierdziła przecież nieprawidłowości polegające między innymi na niewykonaniu obowiązków, które w przepisach już były.

Czy tym razem zadziała, sprawdzi dopiero następna powódź. To jest jedyny dostępny test i nie da się go przeprowadzić wcześniej.

ZakończeniePo co to rozdzielanie

Można zapytać, czemu to służy — skoro ludzie stracili domy, to czy nie wszystko jedno, do której szufladki wpada która przyczyna.

Nie wszystko jedno, i to z bardzo praktycznego powodu. Każda z tych trzech kategorii wymaga innego lekarstwa.

Na problemy strukturalne nie pomoże zmiana ludzi — przyjdą nowi i wpadną w te same bodźce. Potrzebna jest zmiana reguł: jasne przypisanie odpowiedzialności, obowiązkowe testy procedur, finansowanie prewencji wyjęte z rocznego cyklu budżetowego.

Na decyzje zbiorowe nie pomoże ani zmiana reguł, ani zmiana ludzi — bo tu decydują ci, których zmienić się nie da, czyli my. Pomaga tylko lepsza informacja o tym, co się kupuje i za jaką cenę, podana zanim wybuchnie konflikt.

Na zaniechania indywidualne pomaga dokładnie jedna rzecz: konsekwencje. Jeśli ich nie ma, następnym razem znów nikt nie odbierze telefonu.

Mylenie tych kategorii kończy się dwoma błędami naraz. Zwalamy na system rzeczy, za które ktoś osobiście odpowiada, a jednocześnie wymieniamy ludzi tam, gdzie problem siedzi w regułach — i dziwimy się, że po wymianie jest tak samo.

Powódź z 2024 roku jest dobrym materiałem do ćwiczeń właśnie dlatego, że zawiera wszystkie trzy kategorie i że mamy o niej twarde dokumenty. Mało która sprawa w polskim życiu publicznym jest tak dobrze opisana. Warto na niej nauczyć się patrzenia, które potem stosuje się do spraw gorzej udokumentowanych.

AneksŹródła

• Najwyższa Izba Kontroli — „Zarządzanie kryzysowe w czasie powodzi – do poprawy”, wyniki kontroli doraźnej opublikowane 31 sierpnia 2026, nik.gov.pl; wystąpienia pokontrolne dotyczące RZGW we Wrocławiu i w Nysie.
• Wody Polskie — komunikaty z września 2024 o pracy suchych zbiorników w Kotlinie Kłodzkiej; materiały o Projekcie Ochrony Przeciwpowodziowej w Dorzeczu Odry i Wisły.
• powodz.gov.pl — „Raport z powodzi we wrześniu 2024 r.” (przebieg, zasięg, hydrogramy).
• Omówienia raportu NIK: „Rzeczpospolita”, Gazeta Wrocławska, wodnesprawy.pl, 24klodzko.pl (najbardziej szczegółowe przy wątku zapory w Stroniu Śląskim).
• Protesty przeciw zbiornikom w 2019 roku i ich kontekst polityczny: RMF24 (relacja ze spotkania z misją Banku Światowego), Wirtualna Polska, Interia.
• Stan zabezpieczeń po 1997 roku: wywiad z posłem Bogdanem Zdrojewskim, prezydentem Wrocławia w 1997 roku, serwis Parlamentu Europejskiego.
• Dane o kosztach budowy zbiorników: inzynieria.com, kierunekwodkan.pl.